“患者刘先生59岁，患重症肌无力14年，长期服用他克莫司，因发热确诊新冠到神经内科入院治疗。预使用奈玛特韦利托那韦，但使用他克莫司的患者如何使用奈玛特韦利托那韦？”

“患者为免疫抑制患者，伴随重症肌无力，符合奈玛特韦利托那韦使用适应症。但是利托那韦是药物代谢酶CYP3A的强抑制剂，对他克莫司浓度影响较大。综合目前文献和指南，建议在使用奈玛特韦利托那韦时，停用他克莫司，直至奈玛特韦利托那韦使用5天疗程结束后，在第1到2天监测他克莫司浓度，根据浓度考虑他克莫司恢复剂量，不可盲目恢复。”1月3日，华中大同济医院神经内科申请药学部参加该科新冠重症患者（化名）的会诊，药学部给出了合理的用药建议。

“患者颈部术后一周余患者出现反复发热，伴有咳脓液，已经使用吗林硝唑与哌拉西林他唑巴坦效果不佳，申请药学会诊。”

“患者因发热3天入院，既往无基础病，本次入院诊断病毒性肺炎，申请使用特殊使用级抗菌药物。”

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目前，这样的重症患者会诊药学部已参与了100余场。同济医院作为重症新冠病毒感染患者的重要救治基地，在院病毒性肺炎患者中，重症、危重症占比92.32%。他们往往合并其他多种疾病，存在联合用药的风险。为此，药学部制定了《新冠重症患者药物治疗系列指引》，配合临床医生正确选择人群、用药时机、用药方法及关注可能的致命的药物相互作用。

不仅如此，2022年12月以来，在互联网医院进行用药咨询的患者忽然增多了，主要涉及到的就是联合用药的咨询。由药学部18位药师组成的涵盖呼吸、抗感染、儿科、妇产、营养、疼痛、肿瘤、抗凝、消化、心血管、内分泌、器官移植等专业的线上咨询队伍，接受了1400余次的用药咨询。这其中包括儿童、妊娠哺乳、老年人、肾功能不全、移植患者等新冠感染特殊人群的用药，基础疾病用药和新冠用药（主要为退热药）之间的相互作用、药物联用的安全性等等。

同济医院药学部副主任李娟介绍，因为新冠重症患者多为老年人，基础疾病较多，合并用药相对较多；而新冠抗病毒药物，例如奈玛特韦/利托那韦与很多药物都存在具有临床意义的相互作用，所以，这种情况下需要药师更多的参与到新冠救治工作中去。

同济医院药学部刘东主任提到，目前药师的工作，正在从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。此次新冠病毒感染人群中特殊患者如器官移植患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等用药均需要药师参与，体现了药学高质量发展，切实促进临床合理用药。