门诊治疗部分重症(慢性)疾病办理须知

资料来源:本站发布者:医保办时间:2020/05/08浏览量:

一、申报门诊治疗部分重症(慢性)疾病的病种范围

正常缴费及医疗待遇正常的城镇基本医疗保险参保人员患有下列疾病的,可向辖区社保处(分局)提出门诊治疗部分重症(慢性)疾病的资格申请:

1.重症疾病(7种):高血压Ⅲ期(伴心、脑、肾并发症)、糖尿病(伴感染或心、肾、眼、神经并发症)、重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病)、恶性肿瘤(含白血病)放化疗、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗。

2.慢性病(19种):慢性肾衰竭(尿毒症前期)、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝炎肝硬变、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上、慢性肺源性心脏病(达到肺、心功能失代偿期的)、甲状腺功能亢进(合并甲状腺毒性心脏病)、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎(X线检查关节病变Ⅲ期及以上的)、系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的)、强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”的)、帕金森氏病及帕金森氏综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后、儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞(伴精神障碍的)。

二、申报

1.单位参保人员、参保的大学生由单位(高校)向辖区社保处(分局)申报,也可由被人或代办人向辖区社保处(分局)申报。灵活就业人员、参保居民由本人或代办人向辖区社保处(分局)申报,申报时间为每周星期一、星期二、星期三。申报时需提供:

(1)个人申请(单位或社区出具意见并盖章);

(2)本人身份证、社会保障卡的原件和复印件;

(3)近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料,包括:门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告;

(4)近期2吋证件照5张。

2.辖区社保处(分局)在接收申请资料时,对不符合申报条件的,退回给单位(高校)或本人(代办人);资料不齐全的,发给《鉴定材料收讫补正告知书》。 经受理的参保人员,社保处(分局)工作人员会统一填写《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》(以下简称《鉴定审批表》),将证件照贴在审批表指定位置,社保处(分局)工作人员加盖钢印,并将《鉴定审批表》、个人申请、身份证、社会保障卡的复印件、病历资料进行封装,贴上封条,交予参保人员。

参保人员须持身份证、社会保障卡和密封的病历资料在3个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定。

当日不能完成受理的参保人员可于次日到辖区社保处(分局)查询申报受理情况。

三、鉴定

1.鉴定医院对能根据病历资料判断结果的,会直接进行鉴定。

2.鉴定医院对需要进行医学检查再判断的,会通知参保人员,告知检查的时间、地点、检查项目、收费标准、应携带的资料以及应注意的事项。

3.鉴定医院会在10个工作日内完成鉴定工作(病情复杂或存在较大争议的病例会延长3个工作日),并在3个工作日内将申报资料移交辖区社保处(分局)。

四、审批

辖区社保处(分局)收到鉴定医院移交的资料后,会在3个工作日内作出门诊重症的审批结论。

审批通过的,参保人员可前来选定具有门诊重症服务资格的一家定点医院和一家定点药店进行就医和购药,并领取门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》;审批未通过的,辖区社保处(分局)会书面告知并退回申请资料。

五、办理进度查询

参保人员在将申报资料移交给鉴定医院后,可在3个工作日后向鉴定医院医保办查询鉴定进度;15个工作日后,可向辖区社保处(分局)查询审批结果。

六、门诊治疗部分重症(慢性)疾病的就医程序

参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症(慢性)疾病鉴定审批表》到定点医疗机构进行登记建档、就医。产生的门诊重症医疗费用,应由个人负担的部分,由本人与定点医疗机构结算;应由统筹基金支付的部分,按照有关规定,由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。

七、门诊治疗部分重症(慢性)疾病定点医院的变更

参保人员须变更门诊重症定点医院的,应从原定点医院取出鉴定审批表,并携鉴定审批表、社会保障卡和重症病历到辖区社保处(分局)办理变更手续,变更后到新定点医院医保办登记建档即可。门诊重症定点医院原则上一年只能变更一次。

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