“我最担心的问题解决了。”在华中科技大学同济医院接受类风湿性关节炎治疗的周女士出院的时候，心中的石头终于落地。

湖北崇阳周女士，2019年初开始手指明显僵硬，同济医院确诊为类风湿关节炎，并入院治疗。但类风湿性关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，这意味着周女士需要接受长期的治疗。周女士最担心的就是出院后没有医生护士在身边，自己不知道何时调整药物剂量，万一不及时，这样会不会关节变形，落下残疾？幸运的是，同济医院新推出的同济云医-智能慢病管理系统成功解决了她的后顾之忧。

同济医院门诊办公室主任李刚介绍，同济云医-智能慢病管理系统就是为了让像周女士一样的患者，在离院后仍能享受到同济品质的连续医疗服务而开发的软件。该系统是利用医疗人工智能技术所研发的新一代智能疾病管理系统，还接入了同济互联网医院。所以患者居家慢病管理期间，足不出户，就可以通过智能咨询、在线挂号、在线问诊、测评和健康教育、用药管家等功能接受同济专家的全周期管理。

该系统由患者端和医生端组成。

患者端将接受AI智能随访。他们将定期收到智能医生助理发送的患者健康评估定量表（HAQ），患者填写相关信息后即可收到初步的评估报告，了解自己的疾病状态。评估分为不同等级，当出现异常时，智能医生助理就会发出预警并评估患者是否需要医生指导或面诊。当患者的病情评估需要医生介入时，则给患者推送互联网医院图文咨询和视频问诊链接；当患者的病情评估需要到面诊时，则给患者推送医院预约挂号服务。根据患者提供的病情变化信息，AI智能随访将调整随访的内容和频次。

医生端也能同步收集到患者出院后的评估报告，并收到预警。他们讲根据预警主动联系患者，进行药物的调整，及时为患者定制个性化疾病管理方案。从而实现了对慢病患者的全程管理，为患者提供连续医疗服务。

同时，该系统还会对患者推送健康宣教、科普、用药提醒、复诊提醒等。   

据悉，目前同济云医-智能慢病管理系统已上线新冠复诊、类风湿关节炎、特发性肺纤维化3个病种，同济医院也是湖北省首个试水智能慢病管理系统的医院。今后，医院还将把围手术期患者、孕产妇和高血压、冠心病、糖尿病等常见的慢性疾病纳入智能慢病管理系统。

“通过智能慢病管理系统既可以构建医疗大数据，为医学科研提供数据支持，也可以通过患者慢病的全程健康自我管理，促进医防协同，这也是落实湖北省“323”攻坚行动的具体措施。”李刚说。